De psychosomatische fysiotherapie is een relatief jonge loot aan de “specialisten boom” binnen het domein van de fysiotherapie. Verhoudingsgewijs is er dan ook nog, tot op heden, betrekkelijk weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan naar deze verbijzondering. Dit mag dan misschien reden zijn voor zorgverzekeraars om met enig gezonde argwaan de prestatiebeschrijving psychosomatische fysiotherapie tegen het licht te houden, de praktijk wijst inmiddels duidelijk uit dat dit specialisme effectief inspeelt op een toenemend probleem in de gezondheidszorg.

Per jaar krijgt minstens 25% van de Nederlandse bevolking te maken met een psychisch probleem waar een DSM:IV diagnose voor gesteld wordt (De Psycholoog, 2007). Jaarlijks krijgt 3,1% van de volwassen bevolking tussen 18 en 65 jaar voor het eerst een angststoornis; 4,6% van de vrouwen en 1,6% van de mannen (Volleberg, 2003). In 2003 had naar schatting 6,3% van de inwoners van Nederland van 13 jaar en ouder een depressie. Verder blijkt dat vele mensen met depressiviteit of angstklachten terughoudend zijn in het zoeken van professionele hulp (Nemesis, 1997).

Onderzoek door van der Horst (Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 2007) in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk geeft het volgende beeld:

  • bij 32% van de cliënten is sprake van onverklaarde klachten
  • bij 30% van de cliënten is er sprake van distress klachten
  • bij 14 % van de cliënten is er sprake van depressieve klachten
  • bij 6% van de cliënten is er sprake een angststoornis

De psychosomatisch fysiotherapeut richt zich naast de lichamelijke klachten specifiek op psychofysiologische en gedragsmatige kenmerken van problemen in het bewegend functioneren van de cliënt. Het beoogde doel is het herkennen, transparant maken van de complexe relaties tussen bewegend en psychisch functioneren binnen een psychosociale context en het positief beïnvloeden van verstoorde interne en externe regulatiemechanismen. Via gedragsmatige interventies vergroot de psychosomatisch fysiotherapeut het inzicht in deze relatie bij de cliënt, en worden verstoorde regulatiemechanismen positief beïnvloed. Het lichaam vormt daarbij het aangrijpingspunt. Zo leert de cliënt de klacht beter te hanteren en vindt klachtenvermindering plaats (Beroepscompetentieprofiel Psychosomatische Fysiotherapie, 2009).

Onverklaarde klachten…
Om een kijkje in de keuken te bieden van de psychosomatisch fysiotherapeut wordt er in dit artikel ingezoomd op een casus van “onverklaarde lichamelijke klachten”. Deze klachten vallen in de literatuur meestal onder de verzamelnaam “somatisatie”.

Ter verduidelijking;

Er zijn lichamelijke klachten die zowel door de patiënt als zijn dokter niet goed begrepen worden. In de psychologische en psychiatrische discipline worden deze klachten aangeduid met de verzamelnaam “somatoforme stoornissen”. Hieronder verstaan wij: lichamelijke symptomen met functieverlies, zonder dat er organische afwijkingen als oorzaak voor de klachten gevonden worden. Zij worden ook wel “functionele klachten”1 genoemd. Binnen de groep van de somatoforme stoornissen onderscheidt men (Bosch, 1995):

  • de somatisatiestoornis: een bonte mengeling van allerhande lichamelijke symptomen, komt vooral voor bij volwassenen, maar kan in de adolescentie reeds tot uiting komen;
  • de conversiestoornis: een syndroom dat een lichamelijke ziekte nabootst en waarbij ofwel de controle over de dwarsgestreepte spieren is verstoord (bijv. bij verlammingen), de functie van en zintuig is verstoord (bijv. bij blindheid) ofwel de controle over het bewustzijn is verminderd (bijv. bij pseudo:epilepsie);
  • de psychogene pijnstoornis: uit zich in pijnklachten, bijv. functionele buikpijn bij kinderen.
    Het behandelingsmodel dat hierna beschreven wordt is toepasbaar op het gehele gebied van somatoforme stoornissen. Dit behandelingsprotocol is ontwikkeld in jeugdpsychiatrisch centrum “De Kreek”te Dordrecht binnen het “Conversieproject”, een wetenschappelijk onderzoek naar de behandeling van patiënten met conversiestoornissen in APZ “De Grote Rivieren” te Dordrecht onder leiding van F.C. Moene, psychologe, en later in “het COLK”, onder leiding van M. Rumke, psychosomatisch fysiotherapeut.
    De behandeling is toepasbaar gemaakt voor zowel een klinische: als een ambulante setting (polikliniek, vrijgevestigde praktijk). De methodiek heeft het “Dordts Strategisch Model” (Oudshoorn et al., 1995) als uitgangspunt en bevat derhalve elementen uit de directieve en strategische psychotherapeutische oriëntatie. Het model is verder uitgeschreven in “de behandeling van de Conversiestoornis” (Moene & Rumke, 2002). 


Het behandelen van onverklaarde klachten op twee of meer sporen is niet nieuw, integendeel. Het inschakelen van zowel fysiotherapeutische als psychologische disciplines wordt als algemeen aanvaard gezien. Maar multidisciplinair werken betekent nog niet interdisciplinair werken. Anders gezegd; het aanbieden van twee (of meer) van elkaar gescheiden sporen leveren ieder hun gewaardeerde maar onafhankelijke bijdrage, die niet noodzakelijkerwijs leidt tot verbetering van het totaal.

De praktijk leert dat een consequent doorgevoerde eenduidige samenwerking en integratie tussen de verschillende behandelsporen een aanzienlijk beter resultaat oplevert ten aanzien van behandeleffect én behandelduur. Het bepalen van een gemeenschappelijke doelstelling met én de cliënt én de behandeldisciplines, vanuit een door alle betrokkenen geaccepteerd verklaringsmodel over het ontstaan van de lichamelijke klachten, is essentieel voor succesvolle behandeling. De rol van de psychosomatisch fysiotherapeut is hierin cruciaal omdat deze, met de verbijzonderde kennis van zowel het psychologisch domein én het somatische domein, de noodzakelijke verbinding kan maken.

Uitgangspunten
De belangrijkste uitgangspunten zijn;

Strategische benadering
Systeembenadering; betrokkenheid van bijvoorbeeld partner
Consequent doorgevoerd tweesporenbeleid van begin tot eind
Bieden van een duidelijk verklaringsmodel die wordt onderschreven door de cliënt

Behandelfasen

De beschreven uitgangspunten worden in alle opeenvolgende behandelfasen van het behandelproces doorgevoerd;

Diagnostische fase
Centrale fase (verklaringsmodel) Behandelfase
Sluitingsfase

Aan de hand van een casus wordt het verloop van het behandelprotocol in vier fasen geïllustreerd waarbij de rol van de psychosomatisch fysiotherapeut expliciet wordt toegelicht.

Casus Heidi
Heidi is 18 jaar als ze wordt aangemeld met dystrofische klachten aan haar rechtervoet. Enkele maanden geleden is ze gevallen met haar brommer. Op de eerste hulp wordt een enkeldistorsie geconstateerd en deze wordt volgens de richtlijn behandeld. Echter, na twee maanden is de voet verkleurd, gezwollen en pijnlijk. De klachten nemen in ernst alleen maar toe. Heidi kan nog wel lopen, maar het gaat steeds moeizamer. Ze wordt onderzocht door zowel een neuroloog als een orthopeed, maar een organische oorzaak kan niet gevonden worden. Na enige omzwervingen wordt ze aangemeld bij een multidisciplinair team waar ze door een psychosomatisch fysiotherapeut wordt gezien én een psycholoog.

Diagnostische fase
In de eerste fase komen de volgende aspecten aan bod;

Informatie vergaren
Gezamenlijke intake
Aanvullen onderzoek op somatisch gebied
Aanvullend onderzoek op psychologisch gebied

Informatie vergaren

Na opvraag van alle beschikbare documentatie blijkt dat Heidi recent onderzocht is door zowel de neuroloog als de orthopeed. Duidelijk is dat er geen organische oorzaak ten grondslag ligt aan haar klachten. Aanvullend medisch specialistisch onderzoek lijkt dan ook op dit moment niet noodzakelijk. Op psychologisch gebied is tot op heden geen onderzoek gedaan.

Gezamenlijke intake

De intake wordt bewust in gezamenlijkheid gedaan. Zowel de psycholoog als de psychosomatisch fysiotherapeut maken kennis met Heidi. Van belang is dat vanaf het begin door de cliënt concreet wordt ervaren dat beide domeinen, psyche én soma, als een geheel worden beschouwd en dat de lichamelijke klachten door beiden worden erkend. Het eerste gesprek is van verkennende aard, kennismaken, serieus nemen en de basis leggen voor een gezamenlijke werkrelatie.

Na de gezamenlijke intake wordt op zowel psychologisch als fysiotherapeutisch gebied aanvullend onderzoek gedaan.

Uit het psychologisch onderzoek komt het volgende naar voren;

Heidi is de derde en laatste uit het gezin. Ze is zeer zorgzaam, staat altijd voor een ander klaar en functioneert zo’n beetje als tweede moeder in het gezin. Niet voor niets kiest ze voor een vervolgopleiding in de verzorgende sector. Uit de voorgeschiedenis en de intake lijkt het erop alsof bij Heidi het ” u vraagt, wij draaien ” fenomeen een belangrijke rol speelt. Uit verantwoordelijkheids: en plichtsgevoel voldoet zij zonder mokken aan iedere hulpvraag die gesteld wordt. Helemaal wanneer die vraag gesteld wordt vanuit de gezinssituatie. Niets wijst erop dat Heidi bij zichzelf nagaat of zij bepaalde situaties überhaupt wel wenselijk vindt en de indruk wordt gewekt dat zij zichzelf wegcijfert.

Op ontwikkelingspsychologisch en systeemtheoretisch gebied blijkt bij Heidi sprake te zijn van een gestagneerde separatie:ontwikkeling vanwege een te sterke parentificatie.

Het fysiotherapeutisch onderzoek richt zich op de combinatie van functie onderzoek en de wijze waarop Heidi hiermee omgaat, haar copingstyle.

(fig I) Heidi komt zelfstandig lopend binnen. Ze maakt geen gebruik van krukken of andere hulpmiddelen. Het looppatroon is duidelijk verstoord. Ze loopt op de buitenkant van haar voet, zonder afwikkeling, waardoor ze zich hinkend voortbeweegt. Steunen op de voet doet haar pijn. Bij navraag vertelt Heidi dat ze al weken op deze wijze loopt en dat het steeds moeizamer gaat.

(fig II) Passief onderzoek laat een volledig ongestoorde en pijnvrije mobiliteit zien in zowel heup, knie als enkelgewricht. Er is sprake van zwelling van de enkel en voet, verkleuring en overmatige haargroei. De huid voelt klam en zweterig aan.

Bij actief bewegingsonderzoek blijkt Heidi niet in staat te zijn om gecontroleerd haar voet te heffen of haar been te strekken. Het bewegen gaat vertraagd en schokkerig. Opvallend bij dit onderzoek is dat Heidi zich niet bewust was van het feit dat ze geen goede controle over deze beweging had. Ze reageert met grote verbazing op dit onvermogen, alsof het niet haar eigen lichaam betreft. Dit is tekenend voor de copingstyle van Heidi; systematisch negeren van lichamelijke signalen. Pijn en bewegingsbeperking zijn klaarblijkelijk geen redenen voor Heidi om zich aan te passen.

De overeenkomsten tussen de copingstyle van Heidi en de bevindingen op psychologisch gebied zijn treffend. Doelstelling in de behandeling wordt dan ook letterlijk: leren op eigen benen te staan, en verantwoordelijkheid nemen voor eigen geestelijk en lichamelijk functioneren. Dit leidt tot het volgende verklaringsmodel dat in de behandelplanbespreking aan Heidi en haar ouders wordt gepresenteerd:

“Je hulpverlenende kwaliteit is de laatste tijd zo sterk (geworden) dat je jezelf volledig wegcijfert, waardoor je uiteindelijk jezelf letterlijk voorbij loopt. Je hebt geleerd om naar signalen van anderen te luisteren waardoor je eigen signalen bent gaan negeren. Als gevolg daarvan heb je onvoldoende hersteltijd kunnen geven aan je enkelblessure waardoor er een enorme overbelasting is ontstaan met flinke gevolgen. Je bent nu helemaal niet meer in staat om signalen waar te nemen, zowel geestelijk als lichamelijk. Op beide terreinen moet dus aan hetzelfde gewerkt worden voor optimaal herstel.”

Dit betekent voor de behandeling dat er op een zeer laag belastingsniveau wordt gestart, zowel op het emotionele spoor als op het somatische spoor. Dit geheel wordt na uitvoerig overleg voorgelegd aan zowel Heidi als aan haar ouders. Hier wordt ruimschoots de tijd voor genomen en het hele onderzoek en behandelvoorstel wordt uitgelegd.

(fig III) De psychosomatisch fysiotherapeut legt aan de hand van een eenvoudig tekenmodel uit wat de effecten van de copingstyle van Heidi zijn.

Het gegeven dat zij langdurig en systematisch de signalen van haar lichaam negeert (somatoforme dissociatie) maakt dat zij geen normaal contact meer heeft met haar aangedane voet waardoor er lokaal een vegetatieve dysbalans ontstaat.

Tijdens deze bijeenkomst wordt ook verteld dat Heidi, als gevolg van de ernst van de situatie, voorlopig de rolstoel in moet. Deze boodschap komt hard aan. Heidi en haar ouders wisten dat er wel het nodige aan de hand was, maar dat het zo ernstig was hadden ze niet zo in de gaten gehad. Ze weten nu ook dat het behandelteam de hele situatie uitermate serieus neemt en dat er hard gewerkt moet worden.

De behandelingsfase gaat pas dan in wanneer en Heidi en haar ouders zich in het verklaringsmodel en in het behandelvoorstel kunnen vinden. Hier moeten beiden nog even over nadenken. Na enkele dagen laat Heidi weten ervoor klaar te zijn en in behandeling te willen komen.

Behandelfase

In dit geval betrof het een klinische behandeling met opname in het jeugdpsychiatrisch centrum. Hier werd om twee redenen voor gekozen:

  • de separatie van het gezin tijdelijk forceren omwille van het verminderen van de functie van de klacht in het gezinssysteem;
  • de mogelijkheid creëren om te kunnen werken met een laag belastingsniveau met behulp van het “rolstoelprogramma”. Tevens benadrukt de opname het feit dat we de ernst van de klacht zeer serieus nemen (dit in tegenstelling tot Heidi).
    Als therapeutische interventie heeft Heidi een situatie nodig waarin ze sterk geconfronteerd wordt met haar (ernstige) werkelijkheid. Haar “ zelf negerend “ gedrag en haar loopprobleem, maakt haar een uitstekende kandidaat voor het rolstoel programma. Dit programma levert behandeltechnisch een aantal voordelen op:
  • Er is sprake van volledige fysiek ontlasting, wat voordelen oplevert voor het herstel van de enkel
  • Heidi is letterlijk gedwongen tot hulpvraag, omdat zij pertinent niet uit de stoel mag voor een, van tevoren vast bepaalde, tijdMet dit programma start ook de oefentherapie met de enkel, want het is zeker niet de bedoeling dat Heidi niets doet, integendeel. Ze moet hard aan de slag, maar dan met training van wat ze wél kan, zonder dat ze in een overbelaste situatie terechtkomt. Het voordeel van het trainen op deze manier is dat de patiënt nu zelf kan ervaren dat ze invloed kan uitoefenen op haar lichamelijke toestand (en dat kan ook leuk zijn) en zelfs controle kan krijgen. In de therapie komt ook het onderdeel copingstyle aan de orde. Hoe kan ik het beste omgaan met de lichamelijke klacht en hoe kan ik het beste omgaan met lichamelijke belasting in zijn algemeenheid. Dit somatisch gedrag is direct gekoppeld aan het emotionele spoor, want wil je kiezen voor lichamelijk herstel, dan moet je naar je lichaam luisteren. Op het emotionele spoor betekent dat voor Heidi aandacht kunnen geven aan haar eigen gevoel. Zeker op het moment dat ze hulp moet vragen i.p.v. hulp bieden en werken aan een eigen innerlijke structuur die haar letterlijk weer op eigen benen laat staan. 

Tijdens deze fase worden de behandelingen op beide sporen met regelmaat geëvalueerd. Deze evaluaties worden met Heidi samen gedaan, de ouders en alle betrokken disciplines van het behandelteam. Verloopt de behandeling zonder problemen dan wordt er om de vier weken geëvalueerd. Bij Heidi (en zoals bij de meeste behandelingen) worden er enkele “ nood “ evaluaties gehouden. Wanneer er op een van de twee sporen ernstige stagnatie optreedt, om wat voor reden dan ook, gaat het hele team met de patiënt om de tafel zitten om de problematiek onder de loep te nemen en te kijken waar en hoe er bijgesteld moet worden en of de behandeling wel voortgezet kan worden. Tenslotte is therapie bedoeld om de klacht waarvoor Heidi werd aangemeld te bestrijden en niet om het geheel te verergeren of andere problematiek ervoor in de plaats te krijgen, kortom ze moet er beter van worden, en dat moeten we goed in de gaten houden.

Na verloop van tijd, met de nodige ups en downs, gaat het beter met Heidi. Middels het psychotherapeutisch spoor krijgt Heidi (en de familie) inzicht in hoe de problematiek tot stand heeft kunnen komen en hoe er in de toekomst mogelijk anders mee om kan worden gegaan.

De enkel krijgt eindelijk de gelegenheid om normaal te herstellen en d.m.v. de oefentherapie krijgt Heidi weer controle over haar spieren. Na een periode van 6 weken kan de rolstoel “afgebouwd” worden en leert Heidi uiteindelijk weer normaal lopen.

Afrondende fase
Ook aan de afsluiting van de behandeling besteden we altijd de nodige aandacht.
Tijdens de eindevaluatie krijgt Heidi een officieel bewijs van het goed afronden van de behandeling. Benadrukt wordt dat de behandeling o.i. afgerond kan worden omdat gebleken is dat ze voldoende kennis en vaardigheid heeft opgedaan om het “ geleerde “ in de praktijk te brengen. Dat wil dus niet zeggen dat er nooit meer gelijksoortige klachten zouden kunnen ontstaan, maar dat zij zover is dat zij deze klachten zelf kan herkennen en zelfstandig moet kunnen bestrijden.

De behandeling heeft vier maanden in beslag genomen. Heidi blijkt dit uiteindelijk ook zo in de praktijk te brengen. Na follow-up blijkt ze zo nu en dan wat last te krijgen van haar enkel, op momenten dat ze teveel hooi op haar vork neemt. Voor haar inmiddels een bekend signaal om op te reageren. Ze heeft haar werkzaamheden als leerling-ziekenverzorgster hervat en meldt dat ze veel zelfverzekerder is geworden ten aanzien van collega’s en patiënten. Ook thuis is het nodige veranderd. Ze gaat weer uit met vriendinnen en kiest meer haar eigen weg. De stagnatie in de ontwikkeling blijkt opgeheven.

Conclusies

In de voorgaande gevalsbespreking zijn een aantal belangrijke elementen uit het behandelingsmodel geïllustreerd. Cruciaal is het vinden van een duidelijke en goede rationale voor de klacht die kan worden vertaald in een verklaringsmodel. De kunst hierbij is om aan te sluiten bij de lichamelijke klacht en het raakpunt te zoeken van de verklaring van de klacht op somatisch en psychische terrein zodat het voor de patiënt begrijpelijk wordt waarom zijn lichaam niet meer naar behoren functioneert. De cliënt dient de verklaring te onderschrijven, er moet overeenstemming zijn over het behandelplan, anders is een succesvolle behandeling niet mogelijk. De sleutel tot het vinden van het raakpunt ligt meestal op het lichamelijke spoor in het kijken naar “somatisch gedrag”, m.a.w hoe gaat de cliënt om met de klacht en (bij kinderen en jeugdigen) in het kijken met de ontwikkelingspsychologische bril naar het verloop van de fase: ontwikkeling alsmede naar de functie van de klacht vanuit systeemtheoretisch oogpunt. Daarnaast mogen de factoren op de andere systeemniveau’s niet uit het oog worden verloren bij het opstellen van de werkhypothese (zie Oudshoorn et al., 1995).

De kennis en kunde op zowel het somatisch als psychiatrisch gebied positioneert de psychosomatisch fysiotherapeut op een unieke plaats in de zorg en creëert de noodzakelijke verbinding tussen deze nog altijd zeer gescheiden werelden.

De beschreven casus betreft een klinische behandeling. Bij minder invaliderende klachten, of indien de noodzaak tot tijdelijke separatie van het systeem minder aanwezig is, kan het model ook zeer effectief worden toegepast in een ambulante setting. Het probleem is dan echter vaak dat het moeilijk is een goed behandelaarskoppel te vinden, oftewel een psychotherapeut en een psychosomatisch fysiotherapeut die dezelfde uitgangspunten hanteren, dezelfde taal spreken en die voldoende op elkaar zijn ingespeeld. Binnen revalidatiecentra bestaat deze mogelijkheid meestal wel. Met gebruikmaking van de kracht van een duidelijk verklaringsmodel dat wordt gedragen door behandelaars, patiënt en ouders en een pragmatische, gestructureerde en vooraf geplande behandelingsopzet, kan de effectiviteit van deze therapieën worden vergroot en de duur worden bekort.

Literatuur

  • Bosch, J.D. (1995) Psychosomatiek bij kinderen en adolescenten. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 34, 233:245.
  • Brans, J.H.M. & Rümke, A.M.L., De koppen bij elkaar (1998), Tijdschrift voor kinder: & jeugdpsychotherapie, jaargang 26, nummer 1
  • Horst, M. van der, Terluin, B, Lucas, C. (2007) De invloed van depressie en angst in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk. Ned. Tijdschrijft voor Fysiotherapie,117(1): 15:22
  • Moene, F.C. & Rümke, A.M.L., Behandeling van de conversiestoornis (2004)
  • Oudshoorn, D.N., H.C.M. Brans, J.H.M. Duyx & M.L.J.M Eussen (1995), Kinder: en adolescentenpsychiatrie.

 

 

 

 

 

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *