Een strategisch behandelingsmodel voor kinderen en jeugdigen met onbegrepen lichamelijke klachten.
Henk Brans en Matthijs Rümke

Inleiding
Eerst even een onbegrepen begripsverwarring verduidelijken. Er zijn lichamelijke klachten die zowel door de patiënt als zijn dokter niet goed begrepen worden. In de psychologische en psychiatrische discipline worden deze klachten aangeduid met de verzamelnaam “somatoforme stoornissen”. Hieronder verstaan wij: lichamelijke symptomen met functieverlies, zonder dat er organische afwijkingen als oorzaak voor de klacht gevonden worden. Zij worden ook wel “functionele klachten”(1) genoemd. Binnen de groep van de somatoforme stoornissen onderscheidt men (Bosch, 1995):

  • de somatisatiestoornis: een bonte mengeling van allerhande lichamelijke symptomen, komt vooral voor bij volwassenen, maar kan in de adolescentie reeds tot uiting komen;
  • de conversiestoornis: een syndroom dat een lichamelijke ziekte nabootst en waarbij ofwel de controle over de dwarsgestreepte spieren is verstoord (bijv. bij verlammingen), de functie van en zintuig is verstoord
    (bijv. bij blindheid ) ofwel de controle over het bewustzijn is verminderd (bijv. bij pseudo-epilepsie);
  • de psychogene pijnstoornis: uit zich in pijnklachten, bijv. functionele buikpijn bij kinderen.

Het behandelingsmodel dat hierna beschreven wordt is toepasbaar op het gehele gebied van somatoforme stoornissen. Dit behandelingsprotocol is ontwikkeld in jeugdpsychiatrisch centrum “De Kreek”te Dordrecht binnen het “Conversieproject”, een wetenschappelijk onderzoek naar de behandeling van patiënten met conversiestoornissen in APZ “De Grote Rivieren” te Dordrecht onder leiding van F.C. Moene, psychologe. De behandeling is toepasbaar gemaakt voor zowel een klinische- als een ambulante setting (polikliniek, vrijgevestigde praktijk). De methodiek heeft het “Dordts Strategisch Model” (Oudshoorn et al., 1995) als uitgangspunt en bevat derhalve elementen uit de directieve en strategische psychotherapeutische oriëntatie. Het behandelen van somatoforme stoornissen bij kinderen en jeugdigen op twee sporen is geen nieuw verschijnsel. Inschakeling van zowel de psychologische als de fysiotherapeutische discipline wordt in het algemeen als noodzakelijk gezien. Teveel echter zijn de twee sporen van elkaar gescheiden en leveren ieder hun gewaardeerde maar onafhankelijke bijdrage. In onze ervaring -en dat is de kern van ons protocol- levert een consequent doorgevoerde eenduidige samenwerking en integratie tussen de twee behandelingssporen een beter rendement op ten aanzien van behandelresultaat en -duur. Het bepalen van een gezamelijke doelstelling met beide therapeutische disciplines én de patiënt en ouders vanuit een door allen onderschreven “verklaringsmodel” over de klachten is cruciaal voor het slagen van de behandeling. Hieraan wordt dan ook veel aandacht en zorg besteed.

Uitgangspunten
De belangrijkste uitgangspunten van het model op een rij:

  • Strategische benadering.
  • Systeembenadering: sterke betrokkenheid van het gezin.
  • Consequent doorgevoerd tweesporenbeleid van intake tot afsluiting
  • Aansluiten bij de medische presentatie van de klachten.
  • Bieden van een duidelijke rationale of verklaringsmodel

Behandelingsfasen
Bovenstaande uitgangspunten worden in alle vier opeenvolgende fasen van het behandelingsproces verweven:

  • Diagnostische fase, de voorbereiding
  • Centrale fase, de bespreking van verklaringsmodel en behandelplan
  • Behandelingsfase
  • Afrondende fase

Aan de hand van een casus wordt het verloop van het behandelingsprotocol in de vier fasen geïllustreerd. Wij stellen u voor aan Heidi.

Heidi is 18 jaar en wordt aangemeld bij het jeugdpsychiatrisch centrum met “dystrofische ” klachten aan haar rechtervoet. Ze is enkele maanden geleden met de brommer gevallen, waarbij ze haar enkel heeft bezeerd. In het ziekenhuis, waar ze na het ongelukje werd behandeld, werd een lichte kneuzing van de enkel geconstateerd, gelukkig niets ernstigs. Twee maanden later echter is de voet verkleurd, gezwollen en pijnlijk en het lijkt alleen maar erger te worden. Heidi kan nog steeds lopen maar dit gaat wel moeilijk. Ze wordt door diverse specialisten gezien, maar die kunnen geen duidelijke oorzaak vinden. Wel kan worden vastgesteld dat Heidi geen organisch letsel heeft. Na wat omzwervingen wordt Heidi uiteindelijk aangemeld. Heidi is het zat, wil ook heel graag dat er wat aan gedaan wordt en heeft begrepen dat wij er wat aan kunnen doen, hoewel ze absoluut niet begrijpt wat haar ” psyche ” nou met haar pijnlijke voet te maken heeft.

Diagnostische fase
Bij aanmelding gaat meteen de eerste fase van de behandeling in, de Diagnostische fase. Hierin komen de volgende aspecten aan bod:

  • Informatie vergaren. (huisarts, specialistisch onderzoek etc…)
  • Gezamenlijke intake
  • Onderzoek op somatisch gebied
  • Onderzoek op psychisch gebied

Bij Heidi blijkt er recent al een uitgebreid neurologisch onderzoek te zijn gedaan en ook de huisarts heeft het nodige aan voorinformatie zodat er op medisch gebied geen aanvullend onderzoek nodig is.

Gewapend met deze gegevens kunnen we een afspraak maken voor een gezamenlijk intake gesprek. Bewust wordt er dan al gekozen voor een twee-sporen benadering. Hierdoor voelt Heidi zich serieus genomen en door de directe aanwezigheid van de fysiotherapeut ervaart zij dat de fysieke kant aan haar klacht door ons wordt erkend. De intake die volgt is van explorerende aard. Kennismaken, serieus nemen en de basis leggen voor een gezamenlijke werkrelatie. Na de intake volgt het onderzoek op het somatisch terrein, waar naast het inventariseren van de klachten het somatisch gedrag wordt bekeken. Hoe gaat Heidi om met haar klachten en hoe gaat ze om met haar lichaam? Daarnaast wordt op psychologisch en psychiatrisch terrein aanvullend onderzoek gedaan wanneer dat nodig lijkt. Bij een kind of jeugdige bestaat dit, naast eventueel psychologisch testonderzoek, uit onderzoek naar de gezinssysteemaspecten.

Centrale fase
Wanneer dit geheel is afgerond gaat de Centrale fase in. Deze fase krijgt niet voor niets zijn naam. Het is namelijk onze overtuiging dat juist deze fase een centrale rol speelt in de totale behandeling.

De Centrale fase bestaat uit twee onderdelen:

  • Twee-sporen overleg tussen psychotherapeut en fysiotherapeut. Hierin wordt een gezamelijke werkhypothese opgesteld die wordt vertaald in een verklaringsmodel, dat als uitgangspunt dient voor het behandelplan.
  • Behandelplanbespreking met de patiënt en direct betrokkenen

De uitkomsten van de Diagnostische fase worden vertaald in de volgende werkhypothese:

Heidi is de derde en laatste uit het gezin. Ze is zeer zorgzaam, staat altijd voor een ander klaar en functioneert zo’n beetje als tweede moeder in het gezin. Niet voor niets kiest ze voor een vervolgopleiding in de verzorgende sector. Uit de voorgeschiedenis en de intake lijkt het erop alsof bij Heidi het ” u vraagt, wij draaien ” fenomeen een belangrijke rol speelt. Uit verantwoordelijkheids- en plichtsgevoel voldoet zij zonder mokken aan iedere hulpvraag die gesteld wordt. Helemaal wanneer die vraag gesteld wordt vanuit de gezinssituatie. Niets wijst erop dat Heidi bij zichzelf nagaat of zij bepaalde situaties überhaupt wel wenselijk vindt en de indruk wordt gewekt dat zij zichzelf aardig wegcijfert.

Op ontwikkelingspsychologisch en systeemtheoretisch gebied blijkt bij haar dus sprake te zijn van een gestagneerde separatie-ontwikkeling vanwege een te sterke parentificatie.

Op fysiotherapeutisch terrein blijkt Heidi zich niet of nauwelijks bewust van de ernst van de zaak. Ze heeft wel pijn in de voet, maar ach dat gaat wel weer over. De gevolgen van dit gedrag zijn echter groter. Bij specifiek bewegingsonderzoek blijkt Heidi niet in staat te zijn om haar voet gecontroleerd te bewegen en blijkt ze niet of nauwelijks gevoel in haar voet te hebben, terwijl er neurologisch niets aan de hand is. Ze is haar voet in de loop der tijd letterlijk gaan negeren (somatische dissociatie). Nog opvallender is het feit dat ze hier gewoon op doorgelopen is, waarbij ze alleen nog maar kon steunen op de buitenkant van haar voet en overduidelijk mank loopt. Op de vraag waarom ze niet met krukken is gaan lopen antwoordde ze; “Dan ziet iedereen dat ik wat aan m’n voet heb, en dat wil ik niet “. Waarom ze dat niet wil beantwoord ze met; “Dan moet ik om hulp vragen”.

De overeenkomsten tussen somatisch en emotioneel gedrag zijn treffend. Doelstelling in de behandeling wordt dan ook letterlijk: leren op eigen benen te staan, en verantwoordelijkheid nemen voor eigen geestelijk en lichamelijk functioneren. Dit leidt tot het volgende verklaringsmodel dat in de behandelplanbespreking aan Heidi en haar ouders wordt gepresenteerd:

“Je hulpverlenende kwaliteit is de laatste tijd zo sterk (geworden) dat je jezelf volledig wegcijfert, waardoor je uiteindelijk jezelf letterlijk voorbij loopt. Je hebt geleerd om naar signalen van anderen te luisteren waardoor je eigen signalen bent gaan negeren. Als gevolg daarvan heb je onvoldoende hersteltijd kunnen geven aan je enkelblessure waardoor er een enorme overbelasting is ontstaan met flinke gevolgen. Je bent nu helemaal niet meer in staat om signalen waar te nemen, zowel geestelijk als lichamelijk.
Op beide terreinen moet dus aan hetzelfde gewerkt worden voor optimaal herstel.

Dit betekent voor de behandeling dat er op een zeer laag belastingsniveau wordt gestart, zowel op het emotionele spoor als op het somatische spoor.Dit geheel wordt na uitvoering overleg voorgelegd aan zowel Heidi als aan haar ouders. Hier wordt ruimschoots de tijd voor genomen en het hele onderzoek en behandelvoorstel wordt uitgelegd. Tijdens deze bijeenkomst wordt verteld dat Heidi, als gevolg van de ernst van de situatie, voorlopig de rolstoel in moet. De boodschap komt hard aan. Heidi en haar ouders wisten dat er wel het nodige aan de hand was, maar dat het zo ernstig was hadden ze niet zo in de gaten gehad. Ze weten nu ook dat het behandelteam de hele situatie uitermate serieus neemt en dat er hard gewerkt moet worden. De behandelingsfase gaat pas dan in wanneer en Heidi en haar ouders zich in het verklaringsmodel en in het behandelvoorstel kunnen vinden. Hier moeten beiden nog even over nadenken. Na enkele dagen laat Heidi weten ervoor klaar te zijn en in behandeling te willen komen.

Behandelingsfase
In dit geval betrof het een klinische behandeling met opname in het jeugdpsychiatrisch centrum.
Hier werd om twee redenen voor gekozen:
– de separatie van het gezin tijdelijk forceren omwille van het verminderen van de functie van de klacht in het gezinssysteem;
– de mogelijkheid creëren om te kunnen werken met een laag belastingsniveau met behulp van het “rolstoelprogramma”. Tevens benadrukt de opname het feit dat we de ernst van de klacht zeer serieus nemen (dit in tegenstelling tot Heidi).
Als therapeutische interventie heeft Heidi een situatie nodig waarin ze sterk geconfronteerd wordt met haar (ernstige) werkelijkheid. Haar “ zelf negerend “ gedrag en haar loopprobleem, maakt haar een uitstekende kandidaat voor het rolstoel programma. Dit programma levert behandeltechnisch een aantal voordelen op:

  • Er is sprake van volledige fysiek ontlasting, wat voordelen oplevert voor het herstel van de enkel
  • Heidi is letterlijk gedwongen tot hulpvraag, omdat zij pertinent niet uit de stoel mag voor een, van tevoren vast bepaalde, tijd

Met dit programma start ook de oefentherapie met de enkel, want het is zeker niet de bedoeling dat Heidi niets doet, integendeel. Ze moet hard aan de slag, maar dan met training van wat ze wél kan, zonder dat ze in een overbelaste situatie terechtkomt. Het voordeel van het trainen op deze manier is dat de patiënt nu zelf kan ervaren dat ze invloed kan uitoefenen op haar lichamelijke toestand (en dat kan ook leuk zijn) en zelfs controle kan krijgen. In de therapie komt ook het onderdeel “somatische gedrag” aan de orde. Hoe kan ik het beste omgaan met de lichamelijke klacht en hoe kan ik het beste omgaan met lichamelijke belasting in zijn algemeenheid. Dit somatisch gedrag is direct gekoppeld aan het emotionele spoor, want wil je kiezen voor lichamelijk herstel, dan moet je naar je lichaam luisteren. Op het emotionele spoor betekent dat voor Heidi aandacht kunnen geven aan haar eigen gevoel. Zeker op het moment dat ze hulp moet vragen i.p.v. hulp bieden en werken aan een eigen innerlijke structuur die haar letterlijk weer op eigen benen laat staan. Tijdens deze fase worden de behandelingen op beide sporen met regelmaat geëvalueerd. Deze evaluaties worden met Heidi samen gedaan, de ouders en alle betrokken disciplines van het behandelteam. Verloopt de behandeling zonder problemen dan wordt er om de vier weken geëvalueerd. Bij Heidi (en zoals bij de meeste behandelingen) worden er enkele “ nood “ evaluaties gehouden. Wanneer er op een van de twee sporen ernstige stagnatie optreedt, om wat voor reden dan ook, gaat het hele team met de patiënt om de tafel zitten om de problematiek onder de loep te nemen en te kijken waar en hoe er bijgesteld moet worden en of de behandeling wel voortgezet kan worden. Tenslotte is therapie bedoeld om de klacht waarvoor Heidi werd aangemeld te bestrijden en niet om het geheel te verergeren of andere problematiek ervoor in de plaats te krijgen, kortom ze moet er beter van worden, en dat moeten we goed in de gaten houden.

Na verloop van tijd, met de nodige ups en downs, gaat het beter met Heidi. Middels het psychotherapeutisch spoor krijgt Heidi (en de familie) inzicht in hoe de problematiek tot stand heeft kunnen komen en hoe er in de toekomst mogelijk anders mee om kan worden gegaan. De enkel krijgt eindelijk de gelegenheid om normaal te herstellen en d.m.v. de oefentherapie krijgt Heidi weer controle over haar spieren. Na een periode van 6 weken kan de rolstoel “afgebouwd” worden en leert Heidi uiteindelijk weer normaal lopen.

Afrondende fase
Ook aan de afsluiting van de behandeling besteden we altijd de nodige aandacht.

Tijdens de eindevaluatie krijgt Heidi een officieel bewijs van het goed afronden van de behandeling. Benadrukt wordt dat de behandeling o.i. afgerond kan worden omdat gebleken is dat ze voldoende kennis en vaardigheid heeft opgedaan om het “ geleerde “ in de praktijk te brengen. Dat wil dus niet zeggen dat er nooit meer gelijksoortige klachten zouden kunnen ontstaan, maar dat zij zover is dat zij deze klachten zelf kan herkennen en zelfstandig moet kunnen bestrijden.
De behandeling heeft vier maanden in beslag genomen. Heidi blijkt dit uiteindelijk ook zo in de praktijk te brengen. Na follow-up blijkt ze zo nu en dan wat last te krijgen van haar enkel, op momenten dat ze teveel hooi op haar vork neemt. Voor haar inmiddels een bekend signaal om op te reageren…Ze heeft haar werkzaamheden als leerling-ziekenverzorgster hervat en meldt dat ze veel zelfverzekerder is geworden ten aanzien van collega’s en patiënten. Ook thuis is het nodige veranderd. Ze gaat weer uit met vriendinnen en kiest meer haar eigen weg. De stagnatie in de ontwikkeling blijkt opgeheven.

Conclusies
In de voorgaande gevalsbespreking zijn een aantal belangrijke elementen uit ons behandelingsmodel geïllustreerd. Cruciaal is het vinden van een duidelijke en goede rationale voor de klacht die kan worden vertaald in een verklaringsmodel. De kunst hierbij is om aan te sluiten bij de lichamelijke klacht en het raakpunt te zoeken van de verklaring van de klacht op somatisch en psychische terrein zodat het voor de patiënt begrijpelijk wordt waarom zijn lichaam niet meer naar behoren functioneert. Het kind en de ouders dienen de verklaring te onderschrijven, er moet overeenstemming zijn over het behandelplan, anders is een succesvolle behandeling niet mogelijk. De sleutel tot het vinden van het raakpunt ligt meestal op het lichamelijke spoor in het kijken naar “somatisch gedrag”, m.a.w hoe gaat het kind om met de klacht en (bij kinderen en jeugdigen) in het kijken met de ontwikkelingspsychologische bril naar het verloop van de fase-ontwikkeling alsmede naar de functie van de klacht vanuit systeemtheoretisch oogpunt. Daarnaast mogen de factoren op de andere systeemniveau’s niet uit het oog worden verloren bij het opstellen van de werkhypothese (zie Oudshoorn et al., 1995). De beschreven casus betreft een klinische behandeling. Bij minder invaliderende klachten, of indien de noodzaak tot tijdelijke separatie van het gezin minder aanwezig is, kan het model ook zeer effectief worden toegepast in een ambulante setting. Het probleem is dan echter vaak dat het moeilijk is een goed behandelaarskoppel te vinden, oftewel een psychotherapeut en een fysiotherapeut die dezelfde uitgangspunten hanteren, dezelfde taal spreken en die voldoende op elkaar zijn ingespeeld. Binnen revalidatiecentra bestaat deze mogelijkheid meestal wel. In onze ervaring verblijven veel kinderen met somatisatiestoornissen in deze centra, vaak (te) langdurig omdat men gewend is vanuit een klinische optiek te werken. Met gebruikmaking van de kracht van een duidelijk verklaringsmodel dat wordt gedragen door behandelaars, patiënt en ouders en een pragmatische, gestructureerde en vooraf geplande behandelingsopzet, kan naar onze mening de effectiviteit van deze therapieën worden vergroot en de duur worden bekort.

Literatuur
Bosch, J.D. (1995). Psychosomatiek bij kinderen en adolescenten. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 34, 233-245. Oudshoorn, D.N., H.C.M. Brans, J.H.M. Duyx & M.L.J.M. Eussen (1995). Kinder- en adolescentenpsychiatrie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

Drs. H.C.M. Brans was tot 1996 werkzaam bij Jeugdpsychiatrisch centrum De Kreek in Dordrecht. Momenteel is hij als vrijgevestigd psycholoog/psychotherapeut en medeeigenaar verbonden aan praktijk Perspectief te Tilburg. A.M.L. Rümke is als psychosomatisch fysiotherapeut werkzaam bij Jeugpsychiatrisch Centrum De Kreek en APZ De Grote Rivieren in Dordrecht. Tevens is hij free-lance verbonden aan Perspectief te Tilburg. Correspondentie-adres: Perspectief, Kwaadeindstraat 57, 5041 JK Tilburg.

 

(1) Over het begrip “functionele klacht” bestaat soms ook babylonische spraakverwarring. Een arts bedoelt een klacht waarbij de functie van een orgaan of lichaamsdeel is aangetast, een gedragstherapeut of systeemtherapeut heeft het over de functie die de klacht heeft binnen een gedragsketen of systeem. Wij gebruiken hier de eerste betekenis.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *